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terça-feira, 9 de setembro de 2014

TENTATIVAS DE SUICÍDIO EM JOVENS: CONSTRUINDO UM SERVIÇO DE ATENÇÃO
 Carlos Felipe D’Oliveira[1]

            - Porque adolescentes se suicidam? Quem são os adolescentes que se suicidam? Como lidarmos com problemas desta natureza?
            Estas questões tão delicadas nos parecem muito difíceis de serem respondidas. Embora extremamente complexas uma equipe multiprofissional de técnicos de saúde do Instituto Philippe Pinel, hospital psiquiátrico localizado na cidade do Rio de Janeiro, resolveu aceitar o desafio de implantar um serviço de atenção aos casos de tentativas de suicídio. Esta foi uma experiência com muitos desafios e com muito sucesso. E é uma parte desta experiência que vamos contar neste capítulo deste livro.
Um grande desafio enfrentado por todos que lidam com esta questão é a quantidade de preconceitos acumulada durante décadas, por leigos e por profissionais de saúde, nos serviços e nas academias. E este primeiro desafio foi que nos levou a instalar este serviço num hospital psiquiátrico ainda que a primeira opção seria em uma unidade básica de saúde com ambulatórios de algumas especialidades.
Vencido este desafio e instalados num serviço de saúde mental, nos deparamos com outro desafio: convencer os profissionais de saúde e gestores da necessidade de um serviço especializado para atendimento desta população. Porque um serviço especializado para atender os casos de tentativas de suicídio? Por vários motivos: em  primeiro lugar porque uma tentativa de suicídio é realizada por alguém em sofrimento intenso, e portanto deve ter uma atenção cuidadosa. Se considerarmos a tentativa como uma forma de comunicação de sofrimento e imaginarmos que alguém está solicitando uma atenção e não pudermos disponibilizar esta atenção, esta pessoa pode se sentir sem saída e as conseqüências podem ser trágicas.
Cerca de 30-40% dos casos de tentativas de suicídio que não recebem nenhuma forma de tratamento cometem uma segunda tentativa no período de um ano. E a literatura observa que cada tentativa se dá com mais gravidade. Portanto serviços de atenção a estes casos devem estar orientados para um atendimento que assegure intensa disponibilidade da equipe e que atente para a clínica do sofrimento, que deve oferecer portas abertas na atenção e com muita qualidade.
Um outro aspecto importante é que as equipes e os profissionais de saúde não estão adequadamente capacitados para este tipo de atendimento. Muitos profissionais, mesmo aqueles das áreas de saúde mental comentavam que não haviam sido capacitados  diante desta questão.
Estes bons motivos nos fizeram enfrentar todos os desafios.

 
ALGUMAS CONCEPÇÕES

 

Indagações são feitas freqüentemente quando ocorre um suicídio entre adolescentes, e se procurarmos uma única resposta, provavelmente estaremos cometendo equívocos. Podemos falar das circunstâncias, dos eventos críticos passados ou recentes, das histórias de família, dos sentimentos envolvidos, do uso e abuso de drogas, etc... E irmos construindo narrativas conjuntas que podem ser úteis para aqueles que devem conviver com um caso de tentativa de suicídio tão próximo.
Uma compreensão importante para o nosso trabalho foi de que o suicídio ocorre num ambiente; e este ambiente pode a família, a escola, o lugar de trabalho, sempre compreendendo estes ambientes como redes sociais, com todas as suas características e funções.
Não vamos aqui tecer considerações sobre todas as possibilidades de analises, e queremos deixar bem claro que não o fazemos porque a clinica é suficientemente subjetiva para não caber enquadramentos e consideramos a nossa responsabilidade com os profissionais de saude e outros que venham a ler este texto. Feita esta resalva, queremos apontar alguns sentimentos experimentados e comentados por pais que perderam seus filho por suicídio. Estes tem relatado um grande sentimento de culpa de haver sobrevivido, e também a de se considerarem responsáveis, de alguma maneira (Landau-Stanton,J. & Stanton,M.D.,1988).
            O suicídio deve ser observado e compreendido como um ato violento e complexo do ser humano, e quando envolve jovens torna-se ainda mais questionável. E estas indagações são bastante antigas, já tendo sido feitas no clássico trabalho de Emile Durkheim (1897), O Suicídio: um Estudo Sociológico, uma referência obrigatória para os pesquisadores do tema. Neste estudo observou como o suicídio entre jovens adolescentes tinha características diferentes daquelas que aconteciam entre indivíduos de outras faixas etárias, no século passado na Europa.
            No seu trabalho, Durkheim introduziu a questão da coesão social como correlato importante influenciando a taxa de suicídio numa sociedade. O conceito de coesão social para Durkheim estava associado à questão relacional, do ponto de vista do comportamento social, dos costumes e das opiniões.
            Durkheim estudou a estrutura familiar a partir do estado civil, do gênero do cônjuge e do número de filhos. Mostrou que homens e mulheres casados, com idade entre 16 e 25 anos, se suicidavam duas vezes mais do que os não-casados. Mas que a partir desta idade aumentava muito mais o número de suicídios na categoria dos não-casados. Segundo os dados apresentados por Durkheim, a relação conjugal antes dos 25 anos de idade não funcionava como um protetor do ato suicida. E que outra categoria se associaria a esta faixa etária? Além das duas apontadas, o baixo número de filhos em casais jovens.
            A proposição de que a imunidade contra o suicídio aumentava com a densidade da família foi postulada por Durkheim em um artigo publicado na Revue Philosophique em 1888. Para este autor densidade correspondia ao número de indivíduos na família.
            Se considerarmos a densidade coletiva, unicamente como uma expressão demográfica (casal e número de filhos) sem considerarmos outras expressões importantes, esta poderá perder a "qualidade adquirida" da interação de elementos distintos, e nos levar a deduções equivocads sobre seu papel no suicídio.
            O conceito de densidade familiar é um  conceito que considero útil no estudo do suicídio e da sua relação com as estruturas familiares. Esta é uma categoria complexa, que envolve interações psicossociais, e que tem como uma das suas dificuldades metodológicas a delimitação dos conceitos funcionais de limites e fronteiras nos sistemas.
            Gostaria de apresentar algumas características gerais, encontradas em famílias de adolescentes que tentaram o suicídio, encontradas a partir de uma ampla revisão bibliográfica feita nos últimos vinte anos por Barry Wagner(1997), que podem ajudar a construir o conceito de densidade. Estas características podem ser compreendidas em duas grandes dimensões que se interrelacionam numa rede de propriedades complexas : uma envolve a comunicação familiar e, a outra envolve a habilidade ecológica (no que diz respeito à relação com o ambiente) da família e de seus membros para resolverem seus problemas. As características observadas foram: ausência de comunicação direta, comunicação indireta; fuga de argumentos; indiferença entre uns e outros; indiferença às intenções suicidas; alto grau de segredamento dentro da família; desencorajamento em expressar emoções, embora freqüentemente existissem fortes sentimentos de hostilidade dentro da família.
            As dificuldades de comunicação entre os membros diminuem as possibilidades das famílias de utilizarem suas habilidades, constituindo estruturas menos flexíveis, com menor capacidade evolutiva, que dificultam ou impedem melhores respostas diante de alterações de vários tipos, associando-se a círculos viciosos, ou tóxicos, com freqüentes níveis de tensão e de crises. Cobb et al (1996), observam estas estruturas familiares no seu estudo com adolescentes latino-americanas imigrantes nos Estados Unidos.


SISTEMAS E REDES SOCIAIS.


            A incorporação do conceito rede social na prática clínica expande a capacidade descritiva, explicativa e terapêutica das intervenções (Sluzki, C.E.1997).
            Próximo aos anos 70, surgiu nos Estados Unidos uma nova corrente de idéias em torno da questão do suicídio, que abordou de início a concepção tradicional que vinculava o suicídio com a depressão ( entendida, em linhas muito gerais, como a raiva voltada contra si mesmo), mas apresentou um outro conceito da origem da autodestruição. O novo deste enfoque é que afirmava que a origem das alterações emocionais deveria ser entendida a partir dos contextos interrelacionais, e partiu daí para ir em busca de explicações para o suicídio.
            Dentro deste marco referencial, Shneidman (1980) descreveu um tipo de suicídio ao qual chamou "diádico". Diz: "...aquele em que a morte se relaciona primariamente com desejos e necessidades profundas e insatisfeitas que se vinculam ao par significativo na vida da vítima. Estes suicídios são principalmente sociais e relacionais...". Esta categoria se aproximava muito daquela descrita por Durkheim, como suicídio anômico onde: "...as necessidades do indivíduo e sua satisfação são reguladas pela sociedade. As condições para o suicídio anômico tendem ao máximo quando esta regulação está perturbada de modo que este horizonte se estende além do que ele pode suportar, ou  contraído injustificadamente. O indivíduo não consegue lidar com a crise e escolhe o suicídio como saída para o problema.". O suicídio anômico ocorre quando há uma súbita alteração da relação do indivíduo com a sociedade. Wenz (1978), após uma investigação com adolescentes com risco de suicídio conclui: "Sem importar a geração, todos os membros de uma família estão envolvidos no processo que leva a atos suicidas um ou mais dos seus membros  .As tentativas de suicídio adolescente podem ser vistas como uma forma extrema de reação diante da anomia familiar, e a tentativa de suicídio é somente um sintoma de um processo que envolve toda a família".
            Para falarmos do suicídio a partir de uma perspectiva sistêmica é preciso nos assentarmos sobre alguns conceitos. Um deles é que o ser humano é basicamente um ser social e que qualquer aproximação que façamos dele temos que levar em consideração ele e os contextos sociais ao quais pertence. Maturana propõe que os homens formam sistemas sociais "porque estão destinados ( por necessidade de vínculo), em virtude da sua estrutura biológica". Os seres humanos, seres sociais, pertencemos simultaneamente, a diferentes sistemas sociais ( sistema conjugal, sistema familiar, sistema escola, sistema equipe esportiva, etc.).
            Entre os diferentes sistemas sociais a que pertence um indivíduo simultaneamente, haverá um ou alguns  que passam, em um determinado momento de sua vida a constituir-se mais significativos do que outros, ou que podem mesmo ser vivenciados como vitais. A partir da historia das interações entre os sistemas vão se gerando os domínios de existência.
            O conceito de domínio de existência é trazido por Humberto Maturana (1997), e pode ser explicado da seguinte maneira: quando interatuamos com outros, o fazemos desde uma definição de nós mesmos diante ao outro, desde um âmbito particular de nossas vidas, como por exemplo nas relações amorosas, de amizade, etc. Cada domínio de existência é distinguido por uma série de coerências de conduta em que umas são possíveis e outras não.
            A explicitação dos domínios de existência clarificam a definição da relação que se estabelece , facilitando o encontro. Quando este não ocorre a relação se torna ambígua, confusa. O que manejamos em diversos domínios de existência é parte da vida. Ao relacionarmos todos de forma explícita ou implícita, consciente ou inconsciente, escolhemos fazê-lo desde um domínio. Privilegiamos um sobre os demais, e definimos uma relação. Pode ocorrer uma relação de simultaneidade de domínios de existência, como por exemplo quando um irmão mais velho exerce ora a função de pai ora de irmão, sobre os outros irmãos, e estas relações não são explicitadas provocando situações de ambigüidade e confusão.
            Porque há atos suicidas que finalizam num suicídio e outros que, por mais graves que sejam em suas conseqüências físicas ficam na tentativa? Poderíamos falar de dois sistemas disfuncionais diferentes? Ou seja, existem indivíduos dentro de determinados sistemas significativos que realizam várias tentativas de suicídio, e nunca o completam e, outros em outro tipo de sistemas, que o completam. Ao mesmo tempo, existem vários trabalhos que apontam uma continuidade entre tentativas e suicídios completados, aumentando o risco de adolescentes completarem o suicídio a cada tentativa (Brent,D.A. et al,1996). Além de várias tentativas de um indivíduo, algumas famílias tendem a repetir as tentativas através de vários de seus membros (Landau-Stanton & Stanton,1988; Kunstmann,G.,1995). Esta diversidade de categorias implica em abordagens e intervenções distintas em relação ao atendimento dos jovens e suas famílias.
            Do ponto de vista sistêmico podemos levantar alguns aspectos que podem envolver a estrutura dos sistemas: um deles é a ausência de limites funcionais dentro do sistema e dos subsistemas, quando os indivíduos atuam em um mesmo nível hierárquico, que se caracteriza por uma confusão de domínios de existência. Estas seriam relações em que um ou mais membros do sistema operam simultaneamente na interação desde os domínios de existência diferentes, sem explicitarem de que domínio o estão fazendo, surgindo assim ambigüidade e confusão relacional. Neste nível podemos considerar o nível de incerteza, angustia e agressão que são inerentes, pelo nível de confusão de identidade que gera em cada um dos membros.
            Um outro aspecto importante nos sistemas em que ocorrem tentativas de suicídio é que estas tendem a se repetir enquanto os sistemas não mudam sua organização. O que torna ainda mais complexa a dinâmica é que as tentativas também passam a ser parte do modo de relação.
            Talvez a tentativa do suicídio seja um tentativa extrema, última, o fim de uma escalada de tentativas por definir os domínios de existência. Podemos entender a tentativa de suicídio não como um ato pessoal, nem tampouco interacional "diádico", mas considerar todo o sistema significativo envolvido, o que é extremamente complexo, em que ocorre uma demanda de definir domínios de existência em um sistema caracterizado por uma organização confusa.
            Este processo pode ampliar as habilidades ecológicas da família e de seus membros, e tornar possível sair dos ciclos viciosos das tentativas. Quaisquer que sejam as possibilidades encontradas, o terapeuta deve abandonar interpretações lineares que o levem ao não acolhimento das contribuições que os membros da família tragam ao processo disfuncional.
                                  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

·      Angel Garma,R.L. (1948). Suicídio. Psicoanálisis de la melancolía. Buenos   Aires: Edit. Asociación Psicoanalítica Argentina.

·      Brent,D.A., Bridge,J., Johnson,B.A. & Connolly,J. (1996).Suicidal behavior   runs in families. A controlled family study of adolescent suicide victims.       Archives General Psychiatry, l53,1145-1152.

·      Camus,A. (1993). The Myth of Sisyphus. In On Suicide: Great Writers on the             Ultimate Question. John Miller (Ed.). San Francisco:Chronicle Books.

·      Cobb,J., Dyche,L., Korin,E., Iwler,B. & Candotti,O. (1996). Como lograr la       participación del adolescente suicida en el tratamiento. Un estudio con     adolescentes latinoamericanas inmigrantes en un barrio pobre de    Estados Unidos. Sistemas Familiares, 8:9-28.

·      Durkheim,E. (1951). Suicide: A Study in Sociology. New York: The Free         Press.

·      Gutstein,S.E. (1998). Suicídio de Adolescentes: A Perda da Reconciliação.   In Walsh & McGoldrick (Orgs).Morte em Família. (pp 264-281). Porto          Alegre: Artes Médicas.

·      Kunstmann,G.G.(1995) Violencia y suicidio. In Violencia en sus distintos       ambitos de expression. (pp 39-51).Santiago: Dolmen Ediciones - Mundo   Abierto.

·      Landau-Stanton,J. & Stanton,M.D. (1988.). El tratamiento de adolescentes    suicidas y sus familias - 1a.parte . Sistemas Familiares. 2,79-90.

·      Landau-Stanton,J. & Stanton,M.D. (1988). El tratamiento de adolescentes     suicidas y sus familias - 2a.parte . Sistemas Familiares. 3,61-67.

·      Leenars,A.A. (1996).Suicide: a multidimensional malaise. Suicide & Life-       Threatening Behavior. 26(3), 221-236.

·      Luhmann,N. (1995). Social Systems. Stanford,CA: Stanford University Press.

·      Maturana,H. (1997). Biologia do psíquico - Onde está a mente? In Magro,C.,             Graciano,M. & Vaz,N. (Org.). A ontologia da realidade. Belo Horizonte:   Editora UFMG.

·      Minois,G. (1999). History of Suicide: Voluntary Death in Western Culture.        Baltimore:The Johns Hopkins University Press.

·      Ozick,C. (1992). Primo Levi's Suicide Note. In On Suicide: Great Writers on    the Ultimate Question. John Miller (Ed.). San Francisco:Chronicle Books.

·      Phillips,D.P. & Carstensen,L.L.(1988). The effect of suicide stories on            various demographic groups,1968-1985. Suicide and Life-Threatening   Behaviour, 18:100-114.

·      Roth, G. & Schwegler, H. (1991).Self-organization, emergent properties, and            the unity of the world. In W.Krohn et al., (Edit.), Self-organization: Portrait of a Scientific Revolution. (pp 36-50).Londres.

·      Sluzki,C.E. (1997).A Rede Social na Prática Sistêmica: Alternativas     Terapêuticas. São Paulo:Casa do Psicólogo.

·      Shneidman,E.S.(1980). Suicide. In E.S.Shneidman (Ed.), Death: Current       perspectives (pp 416-434). Palo Alto,CA: Mayfield Publishing Company.

·      Stack,S. (1999). Media Impacts on Suicide: A Quantitative Review of 293        Findings. Trabalho apresentado no 32o Encontro Anual da Associação        Americana de Suicidologia, Houston, Texas.

·      Wagner,B.M. (1997). Family risk factors for child and adolescent suicidal       behavior. Psychological Bulletin, 121(2):246-298.

·      Wenz,F.V. (1978). Economic status, family anomie, and adolescent suicide potential. The Journal of Psichology, 98: 45-47.




[1] Carlos Felipe A. D’Oliveira – Médico e Terapeuta de Família, Ex-Coordenador do Núcleo de Atenção ao Suicído do Instituto Philippe Pinel (2001-2003), Mestre em Ciências da Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz, Membro da American Association of Suicidology.
e-mail: carlos.felipe456@gmail.com

segunda-feira, 8 de setembro de 2014

ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENÇÃO DO SUICÍDIO: SUAS DIRETRIZES


Carlos Felipe Almeida D’Oliveira, MSc
Introdução

O suicídio não é um tema novo na sociedade. Na realidade os primeiros relatos que temos de sua abordagem nos leva a Antiguidade. Importante fazermos esta rapidíssima revisão sobre o suicídio porque nos permite compreender como ele ocorreu na sociedade no passado e, o seu impacto no presente para que possamos refletir sobre as perspectivas na sua abordagem. Esta visão é fundamental para lidarmos com um tema tão complexo como o suicídio.
O termo suicidium surge no século XVII em tratados teológicos, religiosos e médicos e é formado do pronome sui (si) e do verbo caedere (matar).
Quando Albert Camus, em 1942, em seu ensaio A Morte de Sísifo afirmou que “só há um problema filosófico verdadeiramente serio: o suicídio,” e provocou uma grande reflexão sobre o tema, o que fez foi trazer para a atualidade todo o pensamento dos antigos filósofos gregos. Argumentos contrários e favoráveis ao suicídio foram bem explicitados na Antiguidade.
E todos estes argumentos sempre estiveram próximos das concepções da origem da vida e da formação da sociedade. Trazendo, portanto suas relações com as religiões, as culturas e a historia das sociedades. O plural nestes substantivos é fundamental para entendermos que estamos lidando com conjuntos plurais, heterogêneos e consequentemente complexos, não lineares.
O pensamento dos filósofos gregos de que a vida não nos pertence, mas sim à divindade que nos concedeu continuou no pensamento cristão. Da mesma forma o pensamento aristotélico de que pertencemos à sociedade e, portanto, suicidarmo-nos, lesaria ao mesmo tempo esse todo no qual estamos inseridos.
Outro conceito que vem da Antiguidade é aquele da covardia, pois é um ato semelhante à deserção. Este um conceito amplamente relatado nas historias de guerras e batalhas, ou mesmo nas causas coletivas, que vai ser muito bem tratado por Emile Durkheim, em 1897, no seu vasto trabalho sobre o Suicídio, e definido como suicídio altruísta.
Vem desde Platão a justificativa religiosa de proibição do enterro de suicidas nos cemitérios, como uma punição pela “debilidade e covardia”. E daí o sepultamento longe dos demais nos cemitérios. Assim vemos como era intensa a força política dos filósofos que influenciava as leis e as normas da sociedade antiga.
Outra visão de Platão era de que a antecipação da morte produziria uma separação abrupta da alma em relação ao corpo com consequências funestas para a alma. Esta mesma concepção trazem as religiões espíritas.
No pensamento cristão de Tomás de Aquino e Agostinho o suicídio é amplamente condenado devido a tríplice ofensa – a si mesmo, a cidade e a Deus.
Um primeiro registro da separação entre a ideia medieval da morte auto-infligida e a ideia da melancolia surge em 1621, em Anatomy of Melancholy, de Richard Burton. O suicídio passa de um contexto religioso, em que é visto como um pecado para outro universo cultural onde passa a ser visto como um distúrbio de fundo somático e, claro uma tentativa de descriminalização do suicídio, que é outro tema que segue no debate ate hoje.
Importante registrar o pensamento de Kant contra o suicídio uma vez que o dever do homem racional é, pois, preservar sua vida. E assim podemos pensar também qual o dever da sociedade em relação à preservação da vida de cada um. Se temos a humanidade dentro de nós como diz a tradição judaica, salvar um é como salvar todos.
Assim, observamos a influencia desde a Antiguidade sobre as visões sobre o suicídio e sobre aqueles que se suicidam.
Introduzimos o conceito de coletivo... publico e evoluímos para o conceito de saúde pública quando afirmamos que o suicídio é um tema a ser abordado pela saúde publica e, portanto é de competência das políticas publicas de saúde, como foi reconhecido pelos Congressos do Uruguai e dos Estados Unidos através de Leis específicas.



Sobre o Suicídio
O suicídio é um fenômeno complexo. A importância deste tipo de abordagem significa que o suicídio não é um fenômeno linear, não é inteiramente previsível e tem sua regulação/controle afetado por diversas variáveis no meio ou no sistema social em que está inserido. Esta visão é fundamental para compreendermos alem de sua abordagem as estratégias de possíveis intervenções no tema.
É um problema de saúde publica. Esta visão traz a ideia de que embora o suicídio ocorra no corpo do individuo ele ocorre dentro de um corpo social, uma família, uma comunidade, o local de trabalho ou a escola. Assim, ele ocupa o lugar do espaço coletivo e, portanto do publico. Ele tem implicações na vida privada e na vida publica. Esta visão foi muito bem apresentada por .Durkheim e permanece atualizada.
“...em que consiste o elemento social do suicídio, esta tendência coletiva e quais são suas relações com outros fatos sociais e por que meio e possível atuar sobre ela”.
Um exemplo marcante desta associação corresponde ao estudo realizado por acadêmicos das Universidades de Stanford e de Oxford em 2013, analisando as crises econômicas na Europa e os impactos na saúde, envolvendo as taxas de suicídio, nos países que sofreram austeridade econômica nos seus programas sociais.
Tratar como uma questão de saúde publica também traz o tema para dentro da sociedade. Como ela é afetada pelo suicídio? Da mesma forma nos permite utilizar os instrumentos da saúde publica como a prevenção, os fatores de risco e os fatores de proteção.
Entre as populações mais vulneráveis e com maior risco ao suicídio temos: populações sobre o impacto de crises econômicas; pessoas com transtornos psíquicos; pessoas que já realizaram tentativas de suicídio; populações internadas em instituições de longa permanência; jovens que vivem nas ruas, como mulheres jovens grávidas, e jovens vitimas de violência intrafamiliar e sexual; usuários de álcool e drogas; pessoas com doenças crônico-degenerativas; grupos de jovens indígenas; trabalhadores agrícolas expostos a praguicidas e indivíduos isolados e excluídos da sociedade.
Entre os fatores de proteção temos, entre outros: 1. Oferta de uma rede de assistência em saúde qualificada; 2 Intervenções com famílias em situação de risco 3; Elaboração e execução de programas e planos locais de intervenção; 4. Atenção com grupos de sobreviventes e a ampliação da rede de sustentabilidade na sociedade, através de grupos de apoio.
Outra visão que considero muito importante é que o suicídio ocorre no campo das comunicações. Para exemplificar este conceito observamos que o individuo que tenta o suicídio ou se suicida esta tentando comunicar algo. Carta e bilhetes podem ser exemplos desta compreensão. A diferença entre as taxas de suicídio e de tentativas entre mulheres e homens também reforça esta tese, uma vez que existe um paradoxo de gênero na questão dos suicídios, onde homens se suicidam mais embora as mulheres façam mais tentativas. Homens e mulheres manifestam distintas formas de comunicação na sociedade.
E finalmente, ainda para reforçar este conceito temos o chamado Efeito Goethe, em que pode ocorrer um aumento do numero de suicídios decorrentes de comunicação pelas diversas mídias de casos de suicídios.
Importante ressaltar que esta concepção também tem sido chamada de contagio. Não há duvida que esta analogia com as doenças transmissíveis nasceu com a visão medica sobre o tema nos séculos passados. Durkheim diferencia contagio e comunicação e concordamos inteiramente com ele neste ponto de vista. Este é um debate muito interessante se evoluir porque ajuda a ampliar o consenso em torno de como a mídia deve orientar o tema e como a sociedade deve e pode se auto-proteger.
No ultimo relatório da OMS (2014) sobre o tema existe uma sugestão de um especialista de não utilização do termo suicídio e substituição por perda. Trata-se de um equivoco voltarmos a colocar o termo suicídio na invisibilidade. Esta recomendação não tem nenhuma sustentabilidade cientifica ou de qualquer outra natureza. Isto pode ser considerado um mito.
Quando abordamos o tema do quadro do suicídio no Brasil ou qualquer outro pais devemos sempre referir alguns aspectos fundamentais: 1. A qualidade dos registros de suicídios e tentativas, 2. O sistema de assistência em saúde mental e, 3. A implantação de planos locais ou nacionais.
Isto vai totalmente ao encontro das sugestões feitas pelo Relatório da OMS, que identificou 60 países com sistemas de informações sobre suicídios qualificados, entre eles. o Brasil, e 28 planos ou estratégias elaboradas, e novamente o Brasil esta incluído.
O primeiro deles porque uma captação ou um registro frágil, que não consegue detectar a maioria dos casos de mortalidade por suicídio e suas tentativas, conduz a um panorama distorcido do quadro epidemiológico.
Um exemplo disto diz respeito aos métodos de suicídio. No Brasil se formos considerar, baseados no Sistema de Informação de Mortalidade (SIM-MS), os principais métodos de suicídio na população vamos encontrar enforcamentos, armas de fogo e precipitações de lugares elevados. E taxas baixas por intoxicações exógenas. Isto, muito provavelmente, não corresponde a realidade. Os registros pelas três causas citadas acima geralmente constam dos Atestados de Óbitos produzidos pelos Institutos Médico-Legal, diferente dos casos de intoxicação exógena, que são registrados como morte por causa indeterminada, diferente dos primeiros, que os legistas têm condições técnicas de certificar o óbito como suicídio.
A legislação orienta que nos casos suspeitos de intoxicação exógena sejam coletados materiais para análise laboratorial. Geralmente estas análises levam cerca de trinta dias para serem finalizadas. Como os atestados de óbitos são exigências para o sepultamento de corpos estes não podem esperar os exames. Quando estes exames são realizados os resultados não são alterados nas fichas de óbitos no SIM impedindo que estes registros de intoxicação sejam incluídos nas taxas de mortalidade por suicídio. Um projeto no Rio de Janeiro desenvolvido na década de 80 aumentou em cerca de 40% os casos de suicídios após a coleta dos dados na Policia Civil e a introdução no Sistema de Informação em Mortalidade substituindo os óbitos por causa indeterminada.
Somente quando funciona o compartilhamento entre os sistemas de informações das policias civis e da saúde este registro é captado pelo SIM. Além dos erros de avaliação provocados esta deficiência provoca a invisibilidade do problema e sua prevenção específica.
Considerando os riscos de suicídio nos pacientes com quadros psiquiátricos, uma assistência em saúde mental que não atende as demandas ou não é eficiente aumenta o risco para estes pacientes.
E, finalmente, sociedades que consideram o suicídio como um problema de saúde publica e geram planos e programas estão dando mais visibilidade ao tema e, portanto produzem cenários mais claros com informações relevantes. 
Outro aspecto importante diz respeito ao período das analises dos dados epidemiológicos com o objetivo de se verificar as oscilações e as tendências de aumento ou diminuição dos casos. Epidemiologistas do CDC (Centers for Disease Control) dos EUA sugerem que estes estudos considerem dados quinquenais. Diferente de um quadro de uma epidemia com características transmissíveis como tuberculose, AIDS, cólera, malária e muitas outras, a variação nos casos de suicídio não tem relevância quando comparados anualmente, devido principalmente à coleta dos registros.
Crítica aos dados deve ser considerada nas análises realizadas com as informações sobre suicídio no país. A baixa cobertura das informações sobre suicídios em várias localidades acontece por fatores tais como: sistemas de informações de notificação frágeis, serviços de vigilância hospitalares inadequados, deficiência no treinamento especifico dos profissionais, falta de protocolos de atendimento, além das dificuldades diagnósticas deste tipo de agravo, tais como os estigmas e as dificuldades jurídicas.
O que é possível se fazer com mais segurança são as análises gerais da evolução das taxas. A comparação entre taxas de diferentes estados/capitais exige padronização.
A taxa media de suicídios no Brasil é considerada baixa, em torno de 5,3: 100.000. Entretanto temos taxas altíssimas em diversas localidades, em populações especificas e em determinadas faixas etárias. No Brasil, o coeficiente de suicídios na população geral foi de 4,5:100.000hab., em 2004, há dez anos.
De um modo geral segue a relação de gênero encontrada em estudos epidemiológicos relevantes em vários países de 3,5 a 4 (masculino: feminino). Da mesma forma que na maioria parte dos países as maiores taxas encontram-se na população acima de sessenta anos, embora ocorram taxas elevadas em populações jovens em algumas cidades e localidades.
Os grupos étnicos mais sensíveis com as mais altas taxas são as populações indígenas, principalmente das etnias guaranis, os tikunas e suruwaha.
Outra situação em que existem suposições da relação entre etnia e suicídio é a do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina que, ao lado de outros fatores, a origem europeia do norte de parte da população tem sido aventada como um dos ingredientes que explicariam uma frequência maior do fenômeno. No entanto, qualquer conclusão que não se baseie em estudos empíricos e qualitativos, que levantem o ponto de vista das populações locais, seria apressada e preconceituosa.
Do ponto de vista microssociológico, vários estudiosos assinalam a importância da instituição familiar como núcleo de extrema relevância para o equilíbrio social que neutraliza as desintegrações e estados anômicos, sobretudo, na etapa da adolescência e da juventude.
Em 2012 a taxa de suicídios na população geral foi de 5,3: 100.000. Tivemos 13 Estados com coeficientes acima da média nacional. Um deles, com um alto coeficiente de suicídios, como o Rio Grande do Sul, de 10,9/100.000. Desde 2002, esta taxa sempre esteve acima de 8:100.000 e foi motivo pelo qual o Ministério da Saúde o escolheu para lançamento de sua estratégia, em 2006.
Em ordem decrescente tivemos em 2012: Roraima 12,9/100.000; MS: 12,1/100.000; Acre: 10,4/100.000; Amazonas: 9,5/100.000; Tocantins: 9,1/100.000, onde parcelas significativas da população pertencem às diversas etnias indígenas.
Em 2011 o Estado do Amapá teve uma taxa de suicídios de 9/100.000 na população jovem e no ano seguinte de 2012 uma taxa de 4,7/100.000. Isto é uma evidencia clara de problemas de registros.
Observa-se um baixo crescimento na década de 1990/2000 e um crescimento acelerado até 2012.
Com o avanço do Sistema de Informação de Mortalidade no País, o suicídio vai deixando de se tornar invisível e passa a chamar a atenção de gestores, profissionais de saúde e pesquisadores das instituições acadêmicas.



Tabela 1. Taxa de mortalidade por suicídio na população geral em 2012.
Taxa de mortalidade por suicídios na população geral
Taxa/100.000
Rio Grande do Sul
10,9
Santa Catarina
8,6
Mato Grosso do Sul
8,4
Roraima
8,1
Piauí
7,4
Tocantins
6,6
Goiás
6,5
Minas Gerais
6,4
Paraná
6,0
Mato Grosso
5,9
Ceará
5,9
Acre
5,7
Distrito Federal
5,4
Taxa Nacional
5,3



Tabela 2. Taxa de mortalidade por suicídio na população jovem em 2012.
Taxa de mortalidade por suicídios na população jovem
Taxa/100.000
Roraima
12,9
Mato Grosso do Sul
12,1
Acre
10,4
Amazonas
9,5
Tocantins
9,1
Rio Grande do Sul
8,0
Piauí
7,9
Goiás
7,1
Mato Grosso
7,1
Paraná
6,7
Santa Catarina
6,5
Espírito Santo
6,5
Minas Gerais
6,4
Ceará
6,3
Taxa Nacional
5,6




Em maio de 2013 a  66ª Assembleia da OMS adotou o primeiro Plano de Saúde Mental da OMS. Prevenção do Suicídio é uma parte integral deste plano, com o objetivo de reduzir a taxa de suicídios em 10% ate 2020 nos países que tem um sistema de informações qualificados e estrategias.
O recém-lançado primeiro relatório da OMS sobre suicídio chama a atenção sobre o tema nesta semana em que a Associação Internacional de Prevenção do Suicídio comemora o Dia Mundial da Prevenção do Suicídio. É importante chamar atenção sobre o tema, mas dar esta visibilidade não pode se limitar exclusivamente a uma data no ano.
Propostas com sustentabilidade e continuidade são as que mais interessam para a implantação de uma política de prevenção do suicídio. Estas devem ser elaboradas e negociadas dentro da sociedade com todas as instituições que por missão legal devem exercer seus mandatos, tais como órgãos de Governos, e aquelas parceiras que estão sensibilizadas pelo problema.
O relatório apresenta as ultimas informações e dados sobre suicídio e sobre os esforços no campo da prevenção do suicídio no mundo; identifica evidencias baseadas em abordagens em prevenção do suicídio que podem ser adaptadas em diferentes cenários e, encoraja  ações estratégicas e colaborativas para terem o maior impacto.  http://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/en/
Na America Latina  os países que vem dando mais atenção ao tema são: a Argentina, o Chile, o Peru, o México e o Uruguai, alem do Brasil.
Em 2006 o Senado do Uruguai aprovou um Projeto de lei que declara o dia 17 de julho como o “Dia Nacional para la Prevencion del Suicídio”.
Em 21 de Novembro de 2003 o Congresso dos Estados Unidos com o objetivo de apoiar a prevenção do suicídio e os objetivos e os ideais dos sobreviventes criou o National Survivors of Suicide Day (H. Com. Res..337).
Nos Estados Unidos da America, de 1999 a 2010 a taxa ajustada de suicídio para adultos de 35-64 anos aumentou significativamente de 28.4%, de 13,7 por 100,000 habitantes para 17,6 (CDC, www.cdc.gov.). A taxa de suicídio para homens nesta faixa etária aumentou 27.3%, de 21.5 para 27.3, e a taxa para mulheres aumentou 31,5%, de 6.2 para 8.1. Entre os homens o maior aumento foi na faixa de 50-54 e 55-59 anos (49,4%, de 20.6 para 30.7, e 47.8%, de 20.3 para 30.0, respectivamente). Entre as mulheres o mais alto aumento na taxa foi observado entre mulheres de 60-64 anos (59,7%, de 4.4 para 7.0).
A Divisão de Prevenção de Violência do CDC trabalha com vários parceiros para aplicar a abordagem da Saúde Publica à Prevenção do Suicídio. O CDC trabalha para descrever e rastrear o problema do comportamento suicida; aumentar a compreensão das tendências e padrões do suicídio nos EUA; estudar as causas e as consequências do comportamento suicida; avaliar e demonstrar caminhos para prevenir o comportamento suicida e comunicar informações cientifica sobre prevenção do suicídio.

Em 2006 no Japão um Grupo Biparlamentar foi formado para apoiar a formação de uma política de prevenção do suicídio. Impulsionados por uma petição de mais de 100.000 assinaturas firmaram em junho de 2007, o Ato Básico do Japão para a Prevenção do Suicídio. Em 2012 a política de princípios gerais de prevenção do suicídio  foi revisada para enfatizar o apoio aos jovens e aqueles que tinham tido uma tentativa de suicídio anterior. Após uma gradual diminuição começando em 2009, o numero de suicídios caiu abaixo de 30.000 em 2012 pela primeira vez desde 1998, a maioria nas áreas urbanas.

Na Europa as maiores taxas encontram-se nos países do leste europeu como Rússia de 19,5, Hungria de 19,1, Ucrânia de 16,8, Polônia de 16,6.

A ESTRATÉGIA NACIONAL DE PREVENÇÃO DO SUICÍDIO (ENPS)
A implantação da Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio ocorreu no período de 2005-2006 como uma iniciativa e coordenação do Ministério da Saúde, com a participação de várias instituições nacionais que estavam tratando do tema, tais como: a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); o Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de Campinas (UNICAMP); o Instituto de Psicologia da PUC-RS, o Instituto de Psicologia da UnB, o Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - NESC/UFRJ; o Núcleo de Epidemiologia do Instituto Phillipe Pinel, do Rio de Janeiro e, o Centro de Valorização da Vida (CVV). O lançamento ocorreu em 2006 na PUC-RS (Portaria MS No- 1.876, de 14 de agosto de 2006 ).
A Portaria que instituiu as DIRETRIZES NACIONAIS PARA PREVENÇÃO DO SUICÍDIO foi aprovada e pactuada pela Comissão Intergestora Tripartite, que reúne as três esferas de gestão (Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde/CONASS e Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde/CONASEMS) do Sistema Único de Saúde (SUS), em julho de 2006
O trabalho deste grupo (Portaria MS Nº 2.542/GM de 22 de dezembro de 2005. ) teve como referencias a experiência e os estudos realizados pelas instituições acima mencionadas, um levantamento de experiências nacionais publicadas e os planos nacionais de prevenção do suicídio publicados por vários países (EUA, Canadá, Austrália, Irlanda e Inglaterra e, vários outros).
O objetivo principal da ESPN foi elaborar as Diretrizes que deveriam ser seguidas pelos diversos níveis da administração publica (federal, estadual e municipal), assim como as outras instituições que fazem parte da sociedade publicas e privadas. Dar Diretrizes para formulações de planos locais de prevenção do suicídio e maior visibilidade ao tema, suas abordagens e perspectivas de políticas publicas.
As Diretrizes compõem-se de dois grandes eixos: o desenvolvimento e o fortalecimento de medidas de prevenção e de assistência. Propõe um conjunto de ações no âmbito dos diversos dispositivos e das equipes de saúde mental, com a finalidade de mantê-lo articulado com a Política Nacional de Saúde Mental.
As Diretrizes Nacionais de Prevenção do Suicídio são:

       I.        Desenvolver estratégias de promoção da qualidade de vida, educação, proteção e recuperação da saúde e prevenção de danos;
      II.        Desenvolver estratégias de informação, comunicação e sensibilização da sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública que pode ser prevenido;
    III.        Organizar linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e recuperação) em todos os níveis de atenção, garantindo o acesso às diferentes modalidades terapêuticas;
   IV.        Identificar a prevalência dos determinantes e condicionantes do suicídio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de ações intersetoriais de responsabilidade pública, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade;
     V.        Fomentar e executar projetos estratégicos baseados em estudos de custo-efetividade, eficácia e qualidade, bem como em processos de organização da rede de atenção e intervenções nos casos de tentativas de suicídio;
   VI.        Contribuir para o desenvolvimento de métodos de coleta e análise de dados, permitindo a qualificação da gestão, disseminação das informações e dos conhecimentos;
  VII.        Promover intercâmbio entre o sistema de informações do SUS e outros sistemas de informações setoriais afins, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações; e
 VIII.        Promover a educação permanente dos profissionais de saúde das unidades de atenção básica, inclusive do Programa de Saúde da Família, dos serviços de saúde mental, das unidades de urgências e emergências.

O objetivo da elaboração e formalização destas Diretrizes é dar uma orientação para a implantação da Estratégia Nacional de Prevenção do Suicídio, com a finalidade de reduzir as taxas de suicídio e suas tentativas, assim como reduzir os danos provocados por estes eventos na população.
A  Estratégia é constituída de ações sistematizadas em diferentes eixos, de execução a curto, médio e longo prazo. Está apoiada num modelo compreensivo, baseado em evidências e sujeita à avaliação e monitoramento.
Estes eixos são: 1. Sensibilização e mobilização da sociedade, em geral; 2. Qualificação dos profissionais de saúde na gestão e na atenção; 3.Organização dos serviços de modo que ofereçam tratamentos mais efetivos; 4. Promoção de estudos e pesquisas; 5. Restrição e redução dos meios utilizados; 6. Melhora nos sistemas de informação e de vigilância em saúde e 7.Apoio à organização da sociedade nas suas iniciativas de promoção e atenção à saúde .
Quero aqui discordar daqueles que dizem que depois do seu lançamento a Estratégia não cumpriu seu papel de orientar e fortalecer o debate. Quando falo que os Governos tem um papel legal de exercer suas políticas e isto a sociedade espera, também as instituições publicas e privadas desde o lançamento da Estratégia desenvolveram um conjunto de ações e vamos apresentar alguns exemplos aqui.
Considero que se espera das instituições publicas, e principalmente as de Governo, uma definição de suas prioridades e algum tipo de coordenação das ações. Isto em um país desta dimensão como o Brasil é fundamental. Alem do que os recursos orçamentários de que dispõem os governos são essenciais para o desenvolvimento de projetos.
        COMPONENTES
METAS E OBJETIVOS

Vigilância
Aumentar a qualidade dos dados nacionais de suicídio e tentativas. Apoiar o estabelecimento de um sistema de dados integrados que serve para identificar grupos vulneráveis, indivíduos e situações.

Restrição aos meios
Reduzir a disponibilidade, acessibilidade dos meios de suicídio (pesticidas, armas de fogo, lugares altos). Reduzir a toxicidade/letalidade dos meios disponíveis.

Mídia
Promover a implementação de manuais de mídia para apoiar reportagens responsáveis na imprensa, televisão e mídia social.

Acesso aos serviços
Promover aumento do acesso aos serviços para aqueles vulneráveis ao comportamento suicida. Remover barreiras aos cuidados.

Treinamento e Educação
Manter programas de treinamento  para cuidadores identificados (trabalhadores de saúde, educadores, policiais). Aumentar as competências nos serviços de saúde mental e atenção primaria para reconhecerem e tratarem pessoas vulneráveis.

Tratamento
Aumentar a qualidade das intervenções clínicas baseadas em evidencias, especialmente após uma tentativa de suicídio. Aumentar as pesquisas e avaliações das intervenções efetivas.

Intervenção em crises
Assegurar que as comunidades tenham a capacidade de responder a crises com intervenções apropriadas e que indivíduos em situações de crise tenham acesso aos cuidados de saúde mental emergencial, incluindo  linhas telefônicas ou internet.

Posvenção
Aumentar a resposta e o cuidado aqueles afetados por suicídio e tentativas de suicídio. Prover serviços de apoio e de reabilitação para pessoas após tentativas de suicídio.
Consciência
Estabelecer campanhas publicas de informação para apoiar a compreensão de que o suicídio é previsível.
Redução do estigma
Promover o uso dos serviços de saúde mental, e serviços de prevenção de abuso de substancias e suicídio. Reduzir a discriminação contra os usuários destes serviços.

Coordenação
Estabelecer instituições ou agencias para promover e coordenar pesquisas, treinamento e serviços em relação ao comportamento suicida. Fortalecer a resposta do sistema de saúde e social em relação aos comportamentos suicidas.
Relatório OMS, 2014 – Tradução própria do quadro de metas e objetivos das Estratégias



Com o objetivo de ampliar a sensibilização e as informações sobre a Prevenção do Suicídio resolvemos criar através de um blog a Rede Brasileira de Prevenção do Suicídio (WWW.rebraps.com.br). Este espaço permite uma maior difusão das informações, textos, divulgação de eventos e de paginas na web que oferecem serviços.
De 2012 ate hoje tivemos mais de 11.000 visualizações distribuídas pelos seguintes países de origem: 52% do Brasil, 17% da Alemanha, 16 dos EUA, 1,5 da China, 1,5 da Ucrânia e 1%  da Franca, da Espanha, da Malásia e do México. Os restantes 8% foram distribuídos por todos os continentes.
Em 2001 implantamos através de medida oficial uma Ficha de Notificação de Tentativas de Suicídio na cidade do Rio de Janeiro. Instalamos um Banco de Dados no Instituto Phillipe Pinel e chegamos a receber mais de 3.000 casos de tentativas de suicídio. Esta foi a primeira notificação de tentativas implantada em uma cidade brasileira.
Muitos suicídios ocorrem impulsivamente e em tais circunstancias o fácil acesso aos meios de suicídio – como pesticidas ou armas de fogo – pode fazer a diferença se uma pessoa vive ou morre, afirma o Relatório da OMS.
Sobre o controle dos meios, uma ação típica de saúde publica, a criação de barreiras visíveis ou invisíveis é uma iniciativa eficaz na prevenção do suicídio.
Esta atividade vem sendo desenvolvida há cerca de quinze anos em áreas publicas no Brasil e temos participado ativamente destes processos.
Os controles de meios são maneiras de se evitar o acesso das pessoas a formas conhecidas de se cometer o suicídio. Podem ser controles físicos, como redes de proteção; barreiras invisíveis, como comunicações que desestimulem o ato; controle humano, pela capacitação de pessoas que atuem no local; ou controle por meio de legislação e fiscalização de produtos potencialmente letais.
Um caso nacional de controle de meios o campus da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Desde sua inauguração, o campus foi palco de diversas tentativas de suicídio, tendo como um dos fatores, a arquitetura com rampas e muretas baixas. Em 2008 a direção da Universidade reconheceu o problema e que ela tinha papel fundamental para reverter esse quadro.
A UERJ identificou que 75% dos casos envolviam alunos e ex-alunos da instituição e, a partir desse dado, lançou o projeto “UERJ pela vida”, em vigor até hoje. O projeto envolve mobilização de alunos, professores e funcionários com palestras e campanhas para desmistificar o assunto e quebrar o silêncio. O treinamento de funcionários para poderem identificar e intervir em situações de risco para o suicídio e a instalação de um posto do CVV dentro do campus também foram iniciativas essenciais para a redução das tentativas de suicídio.
Em 2013, o município de Vitória, capital do Espírito Santo, protagonizou um embate na sociedade apoiado por varias instituições publicas e privadas. Uma ponte de grande extensão, chamada de Terceira Ponte, é palco de aproximadamente um suicídio por mês. Esse fato é conhecido há anos, mobilizações sociais e de especialistas pedem a implantação de redes de proteção ou outras formas que dificultem a tentativa de suicídio. O caso foi para discussão no Legislativo. Ainda não se resolveu.
Um estudo conduzido pela Faculdade de Medicina de Christchurch, Nova Zelândia, apontou que os casos de tentativa de suicídio quadruplicaram após a retirada de barreiras de segurança instaladas em uma ponte reconhecidamente utilizada como meio para esta finalidade.
Em 2013, a capital da Coréia do Sul, Seul, recebeu uma barreira invisível com resultados muito interessantes, 85% de redução nos casos de tentativa de suicídio. A Ponte Mapo, conhecido local utilizado pelos moradores com intenções suicidas, recebeu sensores de movimento em toda a sua extensão que, ao detectar a presença de pessoas, acendiam mensagens colocadas nos beirais da ponte com dizeres que levavam a reflexões ou simplesmente buscavam um diálogo, como “Os melhores momentos da vida ainda estão por vir” ou “Como você está?”.
Segundo dados da OMS – Organização Mundial da Saúde, o continente asiático é palco de seis em cada 10 casos de suicídio em todo o mundo.  Em 2012 a taxa no sudeste da Ásia foi de 17,7 por 100.000 habitantes.


REFERENCIAS
BIBLIOGRAFIA
ü  MS. PORTARIA No- 1.876, DE 14 DE AGOSTO DE  2006
Institui Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a ser implantadas em todas
as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão.

ü  MS. PORTARIA Nº 2.542/GM DE 22 DE DEZEMBRO DE 2005.
Institui Grupo de Trabalho com o objetivo de elaborar e implantar a Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio.

ü  PROYECTO DE LEY Senado do Uruguai 2006
      Declara o 17 de julho o  “Día Nacional para la Prevención del Suicidio”.

ü  WAISELFISZ J.J.  Mapa da violência 2014. Os jovens do Brasil. Rio de Janeiro. FLACSO, 2014.

LINKS
ü  Befrienders Worldwide (www.befrienders.org),
ü  CVV www.cvv.org.br
ü  SUPRE: Suicide Prevention, WHO
ü  The impact of pesticides on Health: Preventing Intentional and Unintentional Deaths from Pesticide Poisoning.
ü  Acidentes e violências: um guia para o aprimoramento da qualidade de sua informação. Mello Jorge,M.H., Cascão, A. M. e Silva, R. C., Centro da OMS para Classificação de Doenças em Português- Fac. Saúde Pública-USP – Ministério da Saúde – OPAS/OMS, 2003.

ü  Violência faz mal à Saúde. Parte 3,Capítulo XVI, Atenção a jovens que tentam o suicídio: é possível prevenir. Ministério da Saúde, 2004.
ü  National Strategy for Suicide Prevention. Nat. Mental Health Inf. Centers.
ü  Youth Suicide Prevention Programs: A Resource Guide, CDC.
ü  Suicide Prevention and Intervention – Legislation, CDC