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terça-feira, 9 de setembro de 2014

TENTATIVAS DE SUICÍDIO EM JOVENS: CONSTRUINDO UM SERVIÇO DE ATENÇÃO
 Carlos Felipe D’Oliveira[1]

            - Porque adolescentes se suicidam? Quem são os adolescentes que se suicidam? Como lidarmos com problemas desta natureza?
            Estas questões tão delicadas nos parecem muito difíceis de serem respondidas. Embora extremamente complexas uma equipe multiprofissional de técnicos de saúde do Instituto Philippe Pinel, hospital psiquiátrico localizado na cidade do Rio de Janeiro, resolveu aceitar o desafio de implantar um serviço de atenção aos casos de tentativas de suicídio. Esta foi uma experiência com muitos desafios e com muito sucesso. E é uma parte desta experiência que vamos contar neste capítulo deste livro.
Um grande desafio enfrentado por todos que lidam com esta questão é a quantidade de preconceitos acumulada durante décadas, por leigos e por profissionais de saúde, nos serviços e nas academias. E este primeiro desafio foi que nos levou a instalar este serviço num hospital psiquiátrico ainda que a primeira opção seria em uma unidade básica de saúde com ambulatórios de algumas especialidades.
Vencido este desafio e instalados num serviço de saúde mental, nos deparamos com outro desafio: convencer os profissionais de saúde e gestores da necessidade de um serviço especializado para atendimento desta população. Porque um serviço especializado para atender os casos de tentativas de suicídio? Por vários motivos: em  primeiro lugar porque uma tentativa de suicídio é realizada por alguém em sofrimento intenso, e portanto deve ter uma atenção cuidadosa. Se considerarmos a tentativa como uma forma de comunicação de sofrimento e imaginarmos que alguém está solicitando uma atenção e não pudermos disponibilizar esta atenção, esta pessoa pode se sentir sem saída e as conseqüências podem ser trágicas.
Cerca de 30-40% dos casos de tentativas de suicídio que não recebem nenhuma forma de tratamento cometem uma segunda tentativa no período de um ano. E a literatura observa que cada tentativa se dá com mais gravidade. Portanto serviços de atenção a estes casos devem estar orientados para um atendimento que assegure intensa disponibilidade da equipe e que atente para a clínica do sofrimento, que deve oferecer portas abertas na atenção e com muita qualidade.
Um outro aspecto importante é que as equipes e os profissionais de saúde não estão adequadamente capacitados para este tipo de atendimento. Muitos profissionais, mesmo aqueles das áreas de saúde mental comentavam que não haviam sido capacitados  diante desta questão.
Estes bons motivos nos fizeram enfrentar todos os desafios.

 
ALGUMAS CONCEPÇÕES

 

Indagações são feitas freqüentemente quando ocorre um suicídio entre adolescentes, e se procurarmos uma única resposta, provavelmente estaremos cometendo equívocos. Podemos falar das circunstâncias, dos eventos críticos passados ou recentes, das histórias de família, dos sentimentos envolvidos, do uso e abuso de drogas, etc... E irmos construindo narrativas conjuntas que podem ser úteis para aqueles que devem conviver com um caso de tentativa de suicídio tão próximo.
Uma compreensão importante para o nosso trabalho foi de que o suicídio ocorre num ambiente; e este ambiente pode a família, a escola, o lugar de trabalho, sempre compreendendo estes ambientes como redes sociais, com todas as suas características e funções.
Não vamos aqui tecer considerações sobre todas as possibilidades de analises, e queremos deixar bem claro que não o fazemos porque a clinica é suficientemente subjetiva para não caber enquadramentos e consideramos a nossa responsabilidade com os profissionais de saude e outros que venham a ler este texto. Feita esta resalva, queremos apontar alguns sentimentos experimentados e comentados por pais que perderam seus filho por suicídio. Estes tem relatado um grande sentimento de culpa de haver sobrevivido, e também a de se considerarem responsáveis, de alguma maneira (Landau-Stanton,J. & Stanton,M.D.,1988).
            O suicídio deve ser observado e compreendido como um ato violento e complexo do ser humano, e quando envolve jovens torna-se ainda mais questionável. E estas indagações são bastante antigas, já tendo sido feitas no clássico trabalho de Emile Durkheim (1897), O Suicídio: um Estudo Sociológico, uma referência obrigatória para os pesquisadores do tema. Neste estudo observou como o suicídio entre jovens adolescentes tinha características diferentes daquelas que aconteciam entre indivíduos de outras faixas etárias, no século passado na Europa.
            No seu trabalho, Durkheim introduziu a questão da coesão social como correlato importante influenciando a taxa de suicídio numa sociedade. O conceito de coesão social para Durkheim estava associado à questão relacional, do ponto de vista do comportamento social, dos costumes e das opiniões.
            Durkheim estudou a estrutura familiar a partir do estado civil, do gênero do cônjuge e do número de filhos. Mostrou que homens e mulheres casados, com idade entre 16 e 25 anos, se suicidavam duas vezes mais do que os não-casados. Mas que a partir desta idade aumentava muito mais o número de suicídios na categoria dos não-casados. Segundo os dados apresentados por Durkheim, a relação conjugal antes dos 25 anos de idade não funcionava como um protetor do ato suicida. E que outra categoria se associaria a esta faixa etária? Além das duas apontadas, o baixo número de filhos em casais jovens.
            A proposição de que a imunidade contra o suicídio aumentava com a densidade da família foi postulada por Durkheim em um artigo publicado na Revue Philosophique em 1888. Para este autor densidade correspondia ao número de indivíduos na família.
            Se considerarmos a densidade coletiva, unicamente como uma expressão demográfica (casal e número de filhos) sem considerarmos outras expressões importantes, esta poderá perder a "qualidade adquirida" da interação de elementos distintos, e nos levar a deduções equivocads sobre seu papel no suicídio.
            O conceito de densidade familiar é um  conceito que considero útil no estudo do suicídio e da sua relação com as estruturas familiares. Esta é uma categoria complexa, que envolve interações psicossociais, e que tem como uma das suas dificuldades metodológicas a delimitação dos conceitos funcionais de limites e fronteiras nos sistemas.
            Gostaria de apresentar algumas características gerais, encontradas em famílias de adolescentes que tentaram o suicídio, encontradas a partir de uma ampla revisão bibliográfica feita nos últimos vinte anos por Barry Wagner(1997), que podem ajudar a construir o conceito de densidade. Estas características podem ser compreendidas em duas grandes dimensões que se interrelacionam numa rede de propriedades complexas : uma envolve a comunicação familiar e, a outra envolve a habilidade ecológica (no que diz respeito à relação com o ambiente) da família e de seus membros para resolverem seus problemas. As características observadas foram: ausência de comunicação direta, comunicação indireta; fuga de argumentos; indiferença entre uns e outros; indiferença às intenções suicidas; alto grau de segredamento dentro da família; desencorajamento em expressar emoções, embora freqüentemente existissem fortes sentimentos de hostilidade dentro da família.
            As dificuldades de comunicação entre os membros diminuem as possibilidades das famílias de utilizarem suas habilidades, constituindo estruturas menos flexíveis, com menor capacidade evolutiva, que dificultam ou impedem melhores respostas diante de alterações de vários tipos, associando-se a círculos viciosos, ou tóxicos, com freqüentes níveis de tensão e de crises. Cobb et al (1996), observam estas estruturas familiares no seu estudo com adolescentes latino-americanas imigrantes nos Estados Unidos.


SISTEMAS E REDES SOCIAIS.


            A incorporação do conceito rede social na prática clínica expande a capacidade descritiva, explicativa e terapêutica das intervenções (Sluzki, C.E.1997).
            Próximo aos anos 70, surgiu nos Estados Unidos uma nova corrente de idéias em torno da questão do suicídio, que abordou de início a concepção tradicional que vinculava o suicídio com a depressão ( entendida, em linhas muito gerais, como a raiva voltada contra si mesmo), mas apresentou um outro conceito da origem da autodestruição. O novo deste enfoque é que afirmava que a origem das alterações emocionais deveria ser entendida a partir dos contextos interrelacionais, e partiu daí para ir em busca de explicações para o suicídio.
            Dentro deste marco referencial, Shneidman (1980) descreveu um tipo de suicídio ao qual chamou "diádico". Diz: "...aquele em que a morte se relaciona primariamente com desejos e necessidades profundas e insatisfeitas que se vinculam ao par significativo na vida da vítima. Estes suicídios são principalmente sociais e relacionais...". Esta categoria se aproximava muito daquela descrita por Durkheim, como suicídio anômico onde: "...as necessidades do indivíduo e sua satisfação são reguladas pela sociedade. As condições para o suicídio anômico tendem ao máximo quando esta regulação está perturbada de modo que este horizonte se estende além do que ele pode suportar, ou  contraído injustificadamente. O indivíduo não consegue lidar com a crise e escolhe o suicídio como saída para o problema.". O suicídio anômico ocorre quando há uma súbita alteração da relação do indivíduo com a sociedade. Wenz (1978), após uma investigação com adolescentes com risco de suicídio conclui: "Sem importar a geração, todos os membros de uma família estão envolvidos no processo que leva a atos suicidas um ou mais dos seus membros  .As tentativas de suicídio adolescente podem ser vistas como uma forma extrema de reação diante da anomia familiar, e a tentativa de suicídio é somente um sintoma de um processo que envolve toda a família".
            Para falarmos do suicídio a partir de uma perspectiva sistêmica é preciso nos assentarmos sobre alguns conceitos. Um deles é que o ser humano é basicamente um ser social e que qualquer aproximação que façamos dele temos que levar em consideração ele e os contextos sociais ao quais pertence. Maturana propõe que os homens formam sistemas sociais "porque estão destinados ( por necessidade de vínculo), em virtude da sua estrutura biológica". Os seres humanos, seres sociais, pertencemos simultaneamente, a diferentes sistemas sociais ( sistema conjugal, sistema familiar, sistema escola, sistema equipe esportiva, etc.).
            Entre os diferentes sistemas sociais a que pertence um indivíduo simultaneamente, haverá um ou alguns  que passam, em um determinado momento de sua vida a constituir-se mais significativos do que outros, ou que podem mesmo ser vivenciados como vitais. A partir da historia das interações entre os sistemas vão se gerando os domínios de existência.
            O conceito de domínio de existência é trazido por Humberto Maturana (1997), e pode ser explicado da seguinte maneira: quando interatuamos com outros, o fazemos desde uma definição de nós mesmos diante ao outro, desde um âmbito particular de nossas vidas, como por exemplo nas relações amorosas, de amizade, etc. Cada domínio de existência é distinguido por uma série de coerências de conduta em que umas são possíveis e outras não.
            A explicitação dos domínios de existência clarificam a definição da relação que se estabelece , facilitando o encontro. Quando este não ocorre a relação se torna ambígua, confusa. O que manejamos em diversos domínios de existência é parte da vida. Ao relacionarmos todos de forma explícita ou implícita, consciente ou inconsciente, escolhemos fazê-lo desde um domínio. Privilegiamos um sobre os demais, e definimos uma relação. Pode ocorrer uma relação de simultaneidade de domínios de existência, como por exemplo quando um irmão mais velho exerce ora a função de pai ora de irmão, sobre os outros irmãos, e estas relações não são explicitadas provocando situações de ambigüidade e confusão.
            Porque há atos suicidas que finalizam num suicídio e outros que, por mais graves que sejam em suas conseqüências físicas ficam na tentativa? Poderíamos falar de dois sistemas disfuncionais diferentes? Ou seja, existem indivíduos dentro de determinados sistemas significativos que realizam várias tentativas de suicídio, e nunca o completam e, outros em outro tipo de sistemas, que o completam. Ao mesmo tempo, existem vários trabalhos que apontam uma continuidade entre tentativas e suicídios completados, aumentando o risco de adolescentes completarem o suicídio a cada tentativa (Brent,D.A. et al,1996). Além de várias tentativas de um indivíduo, algumas famílias tendem a repetir as tentativas através de vários de seus membros (Landau-Stanton & Stanton,1988; Kunstmann,G.,1995). Esta diversidade de categorias implica em abordagens e intervenções distintas em relação ao atendimento dos jovens e suas famílias.
            Do ponto de vista sistêmico podemos levantar alguns aspectos que podem envolver a estrutura dos sistemas: um deles é a ausência de limites funcionais dentro do sistema e dos subsistemas, quando os indivíduos atuam em um mesmo nível hierárquico, que se caracteriza por uma confusão de domínios de existência. Estas seriam relações em que um ou mais membros do sistema operam simultaneamente na interação desde os domínios de existência diferentes, sem explicitarem de que domínio o estão fazendo, surgindo assim ambigüidade e confusão relacional. Neste nível podemos considerar o nível de incerteza, angustia e agressão que são inerentes, pelo nível de confusão de identidade que gera em cada um dos membros.
            Um outro aspecto importante nos sistemas em que ocorrem tentativas de suicídio é que estas tendem a se repetir enquanto os sistemas não mudam sua organização. O que torna ainda mais complexa a dinâmica é que as tentativas também passam a ser parte do modo de relação.
            Talvez a tentativa do suicídio seja um tentativa extrema, última, o fim de uma escalada de tentativas por definir os domínios de existência. Podemos entender a tentativa de suicídio não como um ato pessoal, nem tampouco interacional "diádico", mas considerar todo o sistema significativo envolvido, o que é extremamente complexo, em que ocorre uma demanda de definir domínios de existência em um sistema caracterizado por uma organização confusa.
            Este processo pode ampliar as habilidades ecológicas da família e de seus membros, e tornar possível sair dos ciclos viciosos das tentativas. Quaisquer que sejam as possibilidades encontradas, o terapeuta deve abandonar interpretações lineares que o levem ao não acolhimento das contribuições que os membros da família tragam ao processo disfuncional.
                                  REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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·      Camus,A. (1993). The Myth of Sisyphus. In On Suicide: Great Writers on the             Ultimate Question. John Miller (Ed.). San Francisco:Chronicle Books.

·      Cobb,J., Dyche,L., Korin,E., Iwler,B. & Candotti,O. (1996). Como lograr la       participación del adolescente suicida en el tratamiento. Un estudio con     adolescentes latinoamericanas inmigrantes en un barrio pobre de    Estados Unidos. Sistemas Familiares, 8:9-28.

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[1] Carlos Felipe A. D’Oliveira – Médico e Terapeuta de Família, Ex-Coordenador do Núcleo de Atenção ao Suicído do Instituto Philippe Pinel (2001-2003), Mestre em Ciências da Saúde pela Fundação Oswaldo Cruz, Membro da American Association of Suicidology.
e-mail: carlos.felipe456@gmail.com

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